Principii de bază în ecocardiografie PDF

Ecocardiografia este utilizată la scară largă pentru evaluarea anatomiei și fiziologiei cordului, datorită calităţilor sale (oferă un diagnostic anatomic şi funcţional; este neinvazivă, accesibilă, uşor repetabilă şi cost-eficientă),

În examinarea ecocardiografică uzuală vizualizăm bidimensional structuri care sunt tridimensionale; aceasta presupune să avem permanent în minte cea de-a treia dimensiune, pentru recompunerea mentală adecvată a întregii structuri examinate.
Înțelegerea principiilor de bază ale ecocardiografiei bidimensionale (2D) și Doppler este esențială atât în timpul achiziției imaginilor cât și pentru interpretarea corectă a informațiilor. Deși instrumentele actuale oferă imagini instantanee atât de clare și detaliate, încât, pare că putem „vedea” inima și fluxul sanguin direct, în realitate ne uităm mereu la imagini și date de flux generate de analizele complexe ale ultrasunetelor reflectate și „împrăștiate” înapoi din corpul pacientului.

Cum funcționează ultrasonografia (ecografia)?

Principiul de bază al ultrasonografiei (ecografiei) constă în utilizarea ultrasunetelor. Acestea sunt vibrații mecanice care se succed cu o anumită frecvență pentru a vizualiza structurile interne ale corpului. Când aceste unde întâlnesc o interfață între țesuturi cu densități diferite, ele sunt reflectate înapoi la transductor, ca o oglindă, permițând crearea imaginilor în timp real ale organelor și țesuturilor din interiorul corpului. Ecografia presupune utilizarea sondei (transductor) aceasta utilizând cristale piezoelectrice utile atât pentru a genera fascicule de ultrasunete cât și pentru a primi; semnalul primit este utilizat la crearea imaginilor ecografice.

Modul M a fost prima tehnică ecografică care a permis vizualizarea cordului, mai exact evaluarea valvei mitrale. Ulterior a apărut și ecocardiografia 2D şi tehnicile Doppler (color, pulsat, continuu, tisular). Imagini cu toate aceste tehnici sunt redate în figura de mai jos.

Ecocardiografia Doppler utilizează ultrasunetele pentru a analiza fluxul de sânge din sistemului cardiovascular. Ecocardiografia Doppler se bazează pe modificările de frecvență ale semnalului de retrodifuziune de către structurile mici în mișcare (celulele roșii din sânge), interceptate de către fasciculul de ultrasunete.

Frecvența semnalului ultrasonor emis de o sondă la întâlnirea unei structuri imobile sau în mișcare precum globulele roşii (de apropiere sau îndepărtare) suferă modificări care permit studiul unui flux, precum în figura de mai jos. Pe acest principiu se bazează efectul Doppler utilizat şi de către ultrasonografie.

Există mai multe metode Doppler de evaluare cardiacă: Doppler continuu (CW), pulsat (PW) și color (DC).

Doppler continuu: permite măsurarea velocităților (vitezelor) mari precum cele din stenoza aortică sau hipertensiunea pulmonară. Dopplerul continuu „culege" vitezele mari, de peste 1.5 m/s, pe direcția fasciculului de ultrasunete, fără însă a localiza situsul unde sunt aceste viteze. O anvelopă corectă de Doppler continuu trebuie să aibă un contur net, cu o viteză maximă clar vizibilă. În figura de mai jos este redată anvelopa de Doppler continuu la pacienții cu stenoză aortică de severitate diferită: formă ușoară (A) și severă (B și C). Timpul de ascensiune este progresiv mai mare odată cu gradul de severitate.

Un rol esențial al ecocardiografiei Doppler continuu este acela de a evalua gradientele de presiune pe baza vitezelor maxime (cu ecuaţia de continuitate; gradientul = 4x Vmax2).

Doppler pulsat: spre deosebire de Doppler-ul continuu care înregistrează semnalul pe toată lungimea fasciculului de ultrasunete (permite măsurarea velocităţii maxime), Doppler-ul pulsat permite evaluarea semnalului dintr-o anumită zonă (localizează). Permite măsurarea unor viteze de până la 1.5 m/s (de tip curgere laminară), precum cele ale fluxului mitral sau venos pulmonar normal, sau din urechiușa stângă.

Doppler color: se bazează pe principiile de Doppler pulsat: identifică un flux de sânge; dacă acesta se apropie de transductor este afișat în roșu (frecvent) sau portocaliu (pe unele aparate) iar cel care se îndepărtează în albastru. Dacă există viteze mai mari apare aspectul de mozaic (albastru, roşu şi galben sau doar culoarea verde, pe unele aparate). Este util la evidențierea fluxurilor de regurgitare valvulară, a șunturilor intracardiace (de exemplu, cele din defectele interventriculare sau interatriale), a fluxului venos pulmonar.

Examenul Doppler color la nivelul crosei aortice atestă un flux care se apropie de transductor (din aorta ascendentă) şi este de culoare roșie iar unul care se îndepărtează (cel din aorta descendentă toracică), de culoare albastră.

Pentru evaluarea ecocardiografică standard se folosesc o serie de secţiuni ecografice (ferestre şi incidenţe):

• Parasternal stâng: ax lung, ax scurt vase mari, prin ventriculul stâng (la nivelul valvei mitrale, muşchilor papilari, apexului)
• Apical (2, 3, 4 şi 5 camere)
• Subcostal
• Suprasternal
• Parasternal drept (în stenoza aortică)

Ecocardiografia este un examen standardizat (cu ferestre şi incidenţe clasice). Se începe cu fereastra parasternal stâng, se continuă cu cea apicală, subcostală, suprasternală şi parasternal drept (daca este cazul). Pentru fiecare fereastră se vor efectua incidenţele respective. La fiecare incidenţă se vor folosi tehnicile ecocardiografice cunoscute într-o ordine bine stabilită:

1. 2D
2. Mod M
3. Doppler color
4. Doppler pulsat
5. Doppler continuu
6. Doppler tisular
7. Strain sau deformarea cardiacă.

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

1.ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICĂ:

Ecocardiografia transtoracică (ETT) este o investigație imagistică ce permite, prin achiziția de imagini bidimensionale sau tridimensionale, evaluarea rapidă a structurilor cordului și vaselor prin plasarea sondei pe toracele pacientului. În cazul imaginilor achiziționate în bidimensional (2D) sunt evaluate cele 3 planuri ortogonale principale:

• Ax lung (de la apex la baza cordului) care evidențiază și valva mitrală și rădăcina aortei;
• Ax scurt (secțiuni transversale la diverse niveluri de la apex la baza cordului);
• Planul “apical 4 camere” care surprinde toate cele 4 cavități, valva mitrală și tricuspidă.

Permite evaluarea unor patologii diverse:

·         revărsat pericardic/boli pericardice

·         malformații cardiace congenitale

·         mase intracardiace (tumori, emboli, vegetații)

·         explorarea surselor de embolie de origine cardiacă

·         proteze valvulare

·         endocardita infecțioasă

·         boala cardiacă ischemică

Ecocardiografia standard implică evaluarea completă, secvenţială, a tuturor structurilor cordului. Ecocardiografia de tip FoCUS semnifică efectuarea rapidă, în aproximativ 5 minute, a acestui examen pentru a răspunde la o întrebare în urgenţă. Se bazează pe achiziţia a mai puţine incidenţe şi foloseşte doar o parte din tehnicile ecografice (fără Doppler continuu sau Doppler tisular sau strain). Dispozitivele utilizate pentru ecocardiografia de tip FoCUS sunt de tip "buzunar" sau handheld. Există diverse variante, unele permiţând folosirea telefonului propriu ca ecran pentru vizualizarea imaginilor sau o tabletă.

2.ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ:

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) permite achiziția de imagini prin plasarea unei sonde la nivelul esofagului și uneori, stomacului pacientului. Această tehnică cu caracter semi-invaziv permite reducerea atenuării semnalului generată de țesuturile interpuse și reușește înregistrarea unor imagini cu o claritate superioară ETT prin utilizarea frecvențelor înalte (5-7 MHz).

Indicațiile unei ETE sunt:

1.În evaluarea valvulopatiilor aortice:

Diagnosticul de certitudine și cuantificarea severității stenozei și regurgitării aortice.

2.În evaluarea valvulopatiilor mitrale:

Furnizează informații asupra mecanismului valvulopatiei si orientează asupra metodei terapeutice optime

3.În evaluarea protezelor valvulare:

Secțiunea transgastrică profundă: evaluarea gradientului transprotetic și cuantificarea regurgitării intraprotetice ( jeturile de spălare la valva mecanică ) sau a celei paraprotetice ( întotdeauna patologică ).

4.Ablația fibrilației atriale

ETE are un rol important atât pre și postprocedural în izolarea venelor pulmonare, ablația substratului cât și în urmărirea pacienților intraprocedural

5.Tehnicile de excludere a auriculului stâng/închiderea percutană a auriculului stâng/Intervențiile percutane pe valva mitrală și aortică

6.Endocardita și masele cardiace

Certifică diagnosticul la pacienții cu suspiciune sau cu endocardită cunoscută, mai ales în situațiile de endocardită pe proteze valvulare sau device-uri intracardiace, endocardita cu hemoculturi negative

7.Afecțiunile aortei (disecție, anevrism, hematom intramural)

Confirmă diagnosticul și clasifică tipul de disecție

Diferențiază lumenul fals de cel adevărat

Localizează breșa la nivelul intimei aortice

Tehnica de efectuare a ETE:

Sonda pentru ETE:

• este dotată în vârf cu un transductor și prezintă butoane pentru controlul acestuia
• prezintă gradații în cm pentru a orienta asupra profunzimii la care a ajuns sonda în esofag sau stomac
• permite achiziția de imagini multiplan sub un unghi între 0-180°
• permite o serie de mișcări (anteflexie, retroflexie, rotație, angulare multiplană) care împreună cu avansarea/retragerea sondei vor facilita achiziția de secțiuni ortogonale ale cordului
• Pacientul va fi poziționat în decubit lateral stâng și va realiza flexia capului (cu bărbia în piept), cu scopul de a facilita eliminarea salivei, dar și introducerea sondei
• Sedare generală cu midazolam si se introduce sonda, inițial cu ajutorul pacientului care va realiza o mișcare de deglutiție, apoi prin împingere uşoară, până la 30-40 cm și se realizează evaluarea secțiunilor ecocardiografice conform protocolului
• Secțiuni ETE standard:
  • La nivel esofagian superior;
  • La nivel esofagian mijlociu;
  • La nivel transgastric.

Complicațiile în ETE sunt foarte rare:

Penumonie de aspirație, traumatism orofaringan, pătrunderea în recesul piriform, sângerări eso-gastrice, faringiene, aritmii, bronho/laringospasm, disfagie.

În imaginea de mai jos aveţi un exemplu de utilitate a ecocardiografiei transesofagiene la un pacient cu proteză biologică mitrală şi regurgitare intraprotetică semnificativă. Este o incidenţă apical 5 camere cu zoom pe valva mitrală. Se observă velocităţi crescute în Doppler color în imaginea din dreapta (aspect de mozaic adică mixaj de culori: albastru, galben, roşu).

Ecocardiografia transesofagiană este o indicaţie de elecţie la pacientul cu proteză mecanică mitrală şi suspiciune de endocardită. În imaginea de mai jos ecocardiografia transesofagiană în apical 3 camere cu zoom pe valva mitrală se observă o formaţiune de adiţie pe versantul atrial ce impune diagnostic diferenţial cu vegetaţia, panus au tromb.

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) are o serie de avantaje dar şi dezavantaje comparativ cu cea transtoracică (ETT), redate în figura de mai jos. ECG: electrocardiogramă;  FC: frecvenţă cardiacă; PV: parametri vitali; SpO2: saturaţia oxigenului; TA: tensiune arterială.

3.ECOCARDIOGRAFIA DE STRES

 Reprezintă un test imagistic neinvaziv care permite aprecierea prin intermediul imagisticii 2D a influenței diverșilor agenți stresori (fizici sau farmacologici) asupra structurilor și funcției cordului. Are ca scopuri:

• detectarea ischemiei inductibile în anumite teritorii: o contractilitate normală în repaus şi hipo sau akinezie în timpul stresului; ecografic se vizualizează o alterare a îngroșării peretelui ventricular în timpul stresului);
• detectarea viabilității miocardice: o îmbunătățire a contractilității într-o anumită regiune miocardică în timpul stresului, anterior cu contractilitate anormală. Reprezintă o alternativă a testelor cu radionuclizi, rezultatele fiind comparabile explorărilor de tip RMN.

Factorii stresori:

• Stresori fizici de tip cicloergometru, bandă de alergare;
• Stresori farmacologici de tip dobutamina, dipiridamol, adenozina care se utilizează la pacienții care nu pot efectua efort fizic sau cei la care nu se obține un protocol de testare la efort concludent (incapacitatea de a atinge frecvenţa cardiacă maximă teoretică sau FCMT, pentru genul respectiv şi vârsta pacientului);
• Stresor electric: sonda de cardiostimulare.

 Indicațiile principale ale ecocardiografiei de stres sunt prezentate mai jos.

Clasificarea tipurilor de testare ecocardiografică de stres este prezentată mai jos. FCMT: frecvența cardiacă maximă teoretică.

Testarea de stres la efort fizic:

• Oferă informații despre capacitatea de efort a pacientului, variațiile TA, frecvenţa cardiacă în timpul efortului, consumul de oxigen
• Metodă ieftină, larg disponibilă
• Există diverse protocoale pentru testul de efort, cel mai folosit fiind protocolul Bruce

Se poate utiliza:

Cicloergometrul: permite efectuarea unui test simplu la efort (test de stres ECG) sau ecocardiografie de efort; în a doua situaţie, bicicleta este ataşată la un pat care permite ca pacientul să fie poziţionat în semidecubit;

Covor rulant sau banda de alergare: achiziția în repaus și imediat post-efort) există posibilitatea înregistrării unor rezultate fals negative deoarece poate apărea o ameliorare rapidă a contractilității după efort.

 Testul la dobutamină este util la demascarea ischemiei la pacienţii care nu pot fi supuşi unui efort fizic intens (cei cu boală artrozică sau foarte varstnici, de exemplu) sau la care ECG nu poate fi interpretabilă în timpul stresului (bloc de ram stâng, fibrilaţie atrială). Imaginile ecocardiografice se obţin în incidenţele: parasternal ax lung şi ax scurt, apical 4 şi 2 camere. Acestea se vor înregistra simultan, în următoarele momente (precum în figura de mai jos): la momentul zero (înainte de începerea administrării dobutaminei) – în stânga sus, la doza mică – în dreapta sus, la doza  maximă – stânga jos şi după terminarea perfuziei cu dobutamină – în dreapta jos. Se va evalua comparativ cele 4 imagini obţinute în momente diferite ale frecvenţei cardiace pentru fiecare incidenţă, pentru a se evalua tulburările de cinetică regională apărute.

Testul de stres la dobutamină este util şi la evaluarea stenozei aortice cu parametri discordanţi, la pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng şi debit cardiac scăzut. În egală măsură este util la aprecierea rezervei miocardice la pacientul vechi coronarian în vederea stabilirii indicaţiei de reperfuzie miocardică.

Criterii de întrerupere a testului la dobutamină:

• Depășirea a 85% din frecvenţa cardiacă maximă teoretică (FCMT)
• Instalarea unui episod semnificativ de angină
• Apariția unor noi tulburări de cinetică
• Scăderea TA sistolică> 20mmHg
• Aritmii (fibrilaţia atrială, tahicardia ventriculară nesusţinută)

Indicaţiile efectuării unui test de stres şi compararea celor 3 metode ecocardiografice sunt redate mai jos.

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

De ce este important să stăpânim tehnica ecocardiografică?

Ecocardiografia oferă date importante într-o varietate de patologii, fiind utilizată atât ca metodă diagnostică, cât și pentru monitorizarea sau ghidarea unor proceduri medicale, de ex: identificarea substratului unor sufluri organice, identificarea și efectuarea diagnosticului diferențial al cauzelor de dispnee, durere toracică şi instabilitate hemodinamică, diagnosticul revărsatelor pericardice sau a tamponadei cardiace, monitorizarea leziunilor cardiace cunoscute anterior și aprecierea evoluției acestora în timp, ghidarea unor proceduri din cardiologia intervențională, efectuarea testelor de stres (dobutamină, efort).

Care sunt tehnicile ecocardiografice utilizate în practica medicală?

1.Ecocardiografia bidimensională (2D)

Este metoda care permite vizualizarea structurilor cardiace şi pe care se pot aplica alte tehnici ecografice. Spre deosebire de examinarea în modul M, ecocardiografia în 2D oferă o rezoluție spațială superioară, în detrimentul celei temporale, reprezentând, de fapt, baza examenului ecocardiografic.

2.Ecocardiografia în mod M (M - motion)

A fost prima metodă ultrasonografică utilizată pentru evaluarea cordului, mai exact a valvei mitrale. Este folosită pentru analiza modului de deplasare a cuspelor valvelor, estimarea funcției sistolice ventriculare stângi prin metoda Teicholz, evaluarea și cuantificarea mișcării unor formaţiuni cardiace, a septului interventricular (mișcare paradoxală în caz de hipertensiune pulmonară severă). Oferă o rezoluţie temporală mai bună decât cea spaţială.

3.Ecocardiografia tridimensională

Deoarece nu necesită utilizarea unor formule de calcul dependente de forma structurii analizate ecocardiografia tridimensională (3D) oferă valori mai apropiate de realitate la evaluarea volumetrică a funcției și masei ventriculare. În egală măsură este foarte utilă la evaluarea valvulopatiilor.

4.Ecocardiografia Doppler

Spre deosebire de modurile M și 2D, ecografia Doppler înregistrează/evaluează fluxul sangvin din cadrul sistemului cardiovascular, prin intermediul fascicolului de ultrasunete. Există mai multe tipuri de ecografie Doppler, și anume: Doppler pulsat (PW – pulsed wave), Doppler color (CD), Doppler continuu (CW – continuous wave), Doppler tisular (TDI – Tissue Doppler Imaging). Dopplerul color permite evidenţierea jeturilor anormale, cel pulsat este util la măsurarea vitezelor (velocităţilor) fluxurilor laminare (cu viteza de maxim 1,5 m/ s), în timp ce Dopplerul continuu evaluează fluxurile turbulente (din stenoze şi regurgitări). Dacă tehnicile Doppler menţionate mai sus permit evaluarea fluxului sanguin, Dopplerul tisular măsoară velocitătile miocardului atât în sistolă cât şi în diastolă. Necesită o aliniere corectă cu structura evaluată (sub un unghi de maxim 20-30°) şi detectează disfuncţia sistolică subclinică.

5.Deformarea miocardică sau tehnica de tip speckle tracking

Reprezintă tehnica de evaluare a disfuncției sistolice subclinică a miocardului, luând în considerare activitatea tuturor celor trei tipuri de fibre musculare: longitudinale, radiare, circumferențiale. În practica medicală se evaluează mai frecvent strainul longitudinal deoarece fibrele longitudinale sunt primele afectate. Este o tehnică ecografică utilizată în cardiomiopatii şi valvulopatii precum şi la nivelul miocardului atrial pentru studiul funcţiilor atriului stâng.

Pornind de la parametrii evaluaţi prin strain, mai nou, se pot măsura o serie de indici (global myocardial index) care descriu efortul mecanic al inimii prin luarea în consideraţie a tensiunii arteriale; în acest fel se elimină influenţa postsarcinii.

Aceste tehnici oferă informații importante despre morfologia şi funcționalitatea cordului, prezentând însă o serie de limitări.

Care sunt ferestrele ecografice?

Folosind ultrasunetele cordul este secţionat la nivelul câtorva ferestre pentru a putea fi evaluat. Fiecare fereastră include mai multe incidenţe. Principalele ferestre ecocardiografice sunt:

• parasternal stâng (cu incidenţele parasternal ax lung, tract intrare ventricul drept, parasternal stâng ax scurt vase mari, parasternal stâng ax scurt prin ventriculul stâng la nivelul valvei mitrale, pilieri şi apical),
• apical (2,3,4 și 5 camere),
• subcostal,
• suprasternal,
• parasternal drept.

Autor: Dr. IOANA-DENISA CRAMBA - M.R. Medicină Internă

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

Evaluarea ecocardiografica a cavitatilor stangi PDF

A.Ferestre și incidențe

  Ecocardiografia transtoracică este o tehnică imagistică non-invazivă care evaluează inima în ceea ce privește structura și funcționarea sa. Scopul evaluării ecocardiografice este de a răspunde la întrebări precum cauzele unui suflu cardiac, sursa dispneei sau posibile surse de embolie cardiacă.

Acest examen este standardizat (adică include o serie de ferestre şi incidenţe obligatorii) și secvențial. Evaluarea ecocardiografică se realizează prin înregistrarea de imagini fixe şi clipuri într-o anumită ordine. În egală măsură, se vor utiliza tehnicile ultrasonografice, respectiv  bidimensional, mod M, Doppler color, pulsat, continuu, tisular sau deformarea, într-o ordine şi combinaţie specifică tipului de patologie cardiacă. Ferestrele ecocardiografiei transtoracice (din tabelul de mai jos) se efectuează în sens orar (precum în figura de mai jos) începând cu fereastra parasternal stâng urmată de cea apicală, subcostală (subxifoidiană) şi suprasternală.

Pe imaginea ecocardiografică  în bidimensional (2D) se aplică toate celelalte, în funcţie de structura şi patologia analizată.

 B.Modalități de examinare ecocardiografică

Fiecare fereastră  este constituită din mai multe incidenţe, iar la nivelul fiecărei incidenţe se aplică o serie de tehnici ecocardiografice. Examenul ecocardiografic implică utilizarea tehnicilor ecocardiografice (vezi figura de mai jos) şi efectuarea de măsurători în 2D (bidimensional) sau 3D (tridimensional), în mod M, mod M color, Doppler color, Doppler spectral (PW – pulsat şi CW - continuu), Doppler tisular (TDI) sau tehnici de deformare miocardică (strain).

Ecocardiografia 2D este principala metodă imagistică utilizată pentru evaluarea anatomiei și funcției cardiace. Tehnicile Doppler oferă informații funcționale asupra hemodinamicii fluxurilor sanguine intracardiace, incluzând măsurători ale volumelor și velocităților fluxurilor (vitezei de curgere a sângelui) sistolice și diastolice, evaluarea severității leziunilor valvulare, identificarea și evaluarea severității şunturilor (comunicărilor) intracardiace.

Aşadar, pe lângă măsurarea unor dimensiuni ecocardiografia permite obţinerea şi a unor date asupra funcţiei valvelor (care pot fi supuse stenozei sau insuficienţei valvulare), a curgerii sângelui în diastolă (din atriu spre ventriculi – ce permite evaluarea funcţiei diastolice a ventriculului) sau în sistolă (din ventriculi în aortă respectiv artera pulmonară – ce permite evaluarea funcţiei sistolice a ventriculului) sau a prezenţei unor gradiente crescute (prin formula: 4x viteza de curgere a sângelui²) sau a hipertensiunii pulmonare.

Prin tehnici ecocardiografice de tip Doppler tisular sau de deformare miocardică se pot evalua funcţiile miocardului în sistolă şi diastolă.

1.FEREASTRA PARASTERNALĂ

a. Parasternal stâng ax lung (PSAL) 

Cum se obține?

 Se glisează uşor transductorul (sonda) de la nivelul spațiului 2 spre 4 intercostal stâng, paralel cu sternul (nu pe stern). Transductorul va fi orientat spre umărul drept al pacientului.

Structurile care putem să le examinăm în această incidență sunt în redate în figura de mai jos (Ao: aorta ascendentă; AS: atriul stâng; VA: valva aortică; VD: ventriculul drept, VM: valva mitrală; VS: ventriculul stâng).

b.Tract de intrare ventricul drept

Cum se obține?

Din PSAL, se înclină transductorul (dinspre partea cu cablul electric sau "coada" acestuia) către umărul stâng al pacientului. Planul imaginii se va muta anterior; se continuă până când în imagine apare valva tricuspidă.

Structurile vizualizate sunt reprezentate în figura de mai jos: atriul drept (AD), ventriculul drept (VD), vena cavă inferioară (VCI) și sinusul coronar (SC).

c.Parasternal ax scurt (PSAS)

Cum se obține? Din PSAL, se rotește (angulează) transductorul cu 90° în sens orar. Se înclină ușor coada transductorului către umărul drept al pacientului, pentru imagini mai apicale (mușchi papilari, valva mitrală) și opus față de umărul drept, pentru imagini bazale (baza marilor vase). Se vor obţine următoarele incidenţe, pe care le puteţi vizualiza în imaginea de mai jos:

• La nivelul marilor vase (imaginea din dreapta jos)
• La nivelul valvei mitrale (imaginea din stânga sus)
• La nivelul mușchilor papilari (pilieri) – imaginea din dreapta sus
• La nivelul segmentelor apicale (imaginea din stânga jos)

În figura de mai jos sunt prezentate structurile vizualizate în aceste incidenţe.

Ao: aorta ascendentă; AP: artera pulmonară; AS: atriul stâng; MPL: muşchi papilar (pilier) lateral; MPM: muşchi papilar (pilier) medial; VA: valva aortică; VD: ventriculul drept, VM: valva mitrală; VMA: cuspa anterioară a VM; VMP: cuspa posterioară a VM; VP: valva pulmonară; VS: ventriculul stâng; VT: valva tricuspidă;

2.FEREASTRA APICALĂ

a. Apical 4 camere

Cum se obține? Transductorul se plasează în apropiere de sediul șocului apexian și se înclină coada transductorului în direcție opusă față de umărul drept al pacientului; la pacienţii cu obezitate abdominală imaginea se obține prin plasarea transductorului mai spre posterior, către axila pacientului.

b. Apical 5 camere

Cum se obține? Din poziția apical 4 camere, se înclină coada transductorului către șoldul stâng al pacientului. Planul valvei aortice se găsește la câteva grade anterior planului secțiunii apical 4 camere.

c. Apical 2 camere

Cum se obține? Din poziția apical 4 camere, se rotește transductorul cu aproximativ 30 de grade în sens antiorar.

d. Apical 3 camere

Cum se obține? Din poziția apical 2 camere se rotește transductorul cu aproximativ 30 de grade în sens antiorar.

În figura de mai jos sunt reprezentate incidenţele apicale: apical 4 camere (stânga sus); apical 5 camere (dreapta sus); apical 2 camere (stânga jos); apical 3 camere (dreapta jos). Ao: aorta ascendentă; AD: atriul drept; AS: atriul stâng; TEVS: tract ejecţie ventricul stâng; VD: ventricul drept; VAo: valva aortică; VM: valva mitrală; VS=ventriculul stâng; VT: valva tricuspidă.

3.FEREASTRA SUBCOSTALĂ

a. Incidenţa 4 camere

Cum se obține? Cu pacientul în decubit dorsal şi genunchii flectaţi, se aplică sonda (sau trnasductorul) la două lățimi de deget inferior de apendicele xifoid, în unghi de 45°. Se orientează transductorul în sus, către umărul stâng al pacientului. Se pot examina aceleași structuri ca și în apical 4 camere.

Incidența bicavă – Se aplică transductorul la două lățimi de deget inferior de apendicele xifoid, perpendicular pe abdomenul pacientului şi se rotește în sens antiorar până ce indicatorul transductorului este orientat către capul pacientului. Inclinarea ușoară a cozii transductorului către stânga pacientului aduce în imagine vena cavă inferioară (VCI), iar înclinarea către dreapta aduce în imagine aorta abdominală.

b. Incidenţa ax scurt la nivelul marilor vase- se vizualizează aceleași structuri ca și în parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari.

În figura de mai jos sunt reprezentate cele 3 incidenţe din fereastra subcostală: prima imagine este cu incidenţa apicală; cea din mijloc cu incidenţa bicavă iar ultima cu incidenţa ax scurt la nivelul marilor vase.

4.FEREASTRA SUPRASTERNALĂ

Cum se obține?

Transductorul se poziționează deasupra incizurii suprasternale, orientat spre capul pacientului aflat in hiperextensie (se poate plasa o perna sub omoplații pacientului). Structurile care se pot vedea sunt reprezentate în figura de mai jos. AP: ramul drept al arterei pulmonare; Ao asc: aorta ascendentă; Ao desc: aorta descendentă.

5.FEREASTRA PARASTERNAL DREPT

Este folosită doar în stenoza aortică pentru a măsura vitezele şi gradienţii la nivelul valvei aortice stenozate în Doppler continuu, utilizând sonda Pedof (sau sonda "creion") - precum în figura de mai jos. Fluxul de sânge iese cu viteză mare din valva aortică, intră în aortă şi se apropie de sondă în Doppler continuu (CW); se va genera, astfel, o anvelopă în CW pe care o puteţi vizualiza în partea de sus a liniei izoelectrice.

Dacă fluxul de sânge se îndepărtează de sondă, atunci anvelopa este sub linia orizontală, precum în figura de mai jos (imagine care apare atunci când este folosită incidenţa apical 5 camere). Trasarea conturului acesteia va genera o serie de parametri esenţiali în aprecierea severităţii stenozei aortice (viteza maximă şi gradientul mediu care, ulterior, vor fi utili şi la calcularea ariei valvei stenozate). Vitezele mari cu care sângele trece prin valva aortică stenozată vor putea fi captate, în practica medicală, cu o sondă mai mică (numită sonda "creion") care se insinuează mai uşor în spaţiul intercostal 2 sau 3 drept.

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

Rezultatul evaluării ecocardiografice transtoracice sau transesofagiene trebuie să răspundă la o întrebare, iar această întrebare se substituie, de regulă, la o indicație a ecocardiografiei.

Întrebarea la care ar trebui să răspundă un ecocardiografist ar putea fi:

1. Care este substratul unor sufluri organice?
2. Care este cauza la o dispnee sau a unei insuficiențe cardiace?
3. Cum este funcția ventriculului stâng?
4. Este probabil/posibil diagnosticul endocarditei infecțioase?
5. Este prezent un revărsat pericardic/tamponadă cardiacă? Care este cauza unei dureri toracice?
6. Sunt prezente surse cardiace de embolie sau mase intracardiace (trombi, tumori)?
7. A evoluat o afecţiune cardiacă cunoscută?
8. Este o proteză valvulară normofuncțională sau nu?
9. Este prezentă o leziune cardiacă congenitală? Cât este de severă? A evaluat în timp?

Ecocardiografia este foarte utilă şi la ghidarea puncției pericardice, a procedurilor de implant percutanat de proteze sau dispozitive intracardiace, la urmărirea rezultatelor imediate și tardive ale tratamentului medical, intervenţional și chirurgical.

 Prin ecocardiografia de stress (efort, dobutamină) se poate răspunde la întrebările:

• Poate fi demascată ischemia miocardică?
• Este prezentă viabilitatea miocardică?
• Este cu adevărat severă o stenoză aortică cu gradienţi mici sau cu debit scăzut?

Orice examen ecocardiografic presupune măsurarea dimensiunilor celor 4 cavități cardiace și a vaselor mari, evaluarea funcției sistolice și diastolice a VS, a funcției valvelor, estimarea presiunii arteriale sistolice pulmonare (PAPs) și descrierea pericardului sau a oricărei structuri anormale prezentă intracardiac, intrapericardic sau intramural. Ocazional, se poate efectua o evaluare limitată, dar acest lucru trebuie precizat în raportul ecocardiografic.

Raportul sau buletinul ecocardiografic trebuie să cuprindă următoarele informații:

1.Date generale despre pacient

• Locația pacientului –regim ambulatoriu, intraspitalicesc, UPU;
• Nume, numărul foii de observație sau alt element de identificare;
• Data nașterii și vârsta;
• Genul;
• Inălțimea, greutatea, aria suprafeței corporale;
• Tensiunea arterială, ritmul și frecvența cardiacă;
• Indicația efectuării ETT – principalul motiv pentru care se solicită examinarea;
• Numele medicului care a solicitat ETT;
• Ecogenitatea pacientului.

2.Măsurători

3.Evaluarea prezenţei semnelor indirecte şi directe de hipertensiune pulmonară pe baza regurgitării tricuspidiene sau pulmonare.

4.Concluzii: Se va efectua o esență a datelor ecocardiografice obţinute în urma evaluării, care trebuie să poată fi înțeleasă de orice medic, nu neapărat cardiolog.

5.Semnătura operatorului și data efectuării examenului, dar și a persoanei responsabilă de supravegherea examenului și revizuirea raportului final.

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

VENTRICUL STÂNG – DIMENSIUNI NORMALE SI ANORMALE

 

FRACȚIA DE EJECȚIE A VENTRICULULUI STÂNG ȘI MĂRIMEA ATRIULUI STANG

MĂRIME ATRIU STÂNG – VALORI NORMALE

CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII FLUXULUI TRANSMITRAL ŞI PRESIUNEA TERMINAL DIASTOLICĂ A VENTRICULULUI STÂNG CRESCUTĂ.

E/Em: indexul diastolic; PTDVS: presiunea terminal diastolică din ventriculul stâng

VENTRICULUL DREPT – DIMENSIUNI

VENTRICULUL DREPT – FUNCȚIA SISTOLICĂ

FRACȚIA DE SCHIMBARE A ARIEI VENTRICULULUI DREPT (Fraction area change - FAC)

AORTĂ – DIMENSIUNI

CLASIFICAREA SEVERITĂȚII STENOZEI MITRALE

* la o frecvență cardiacă între 60-80/min și în ritm sinusal

CLASIFICAREA SEVERITĂȚII STENOZEI AORTICE

PARAMETRII DE CUANTIFICARE A SEVERITAȚII REGURGITARII AORTICE

VALORILE NORMALE ALE PARAMETRILOR ECOCARDIOGRAFICI AI VALVEI TRICUSPIDE

PARAMETRII ECOCARDIOGRAFICI DE CUANTIFICARE A SEVERITĂȚII STENOZEI PULMONARE

Valvulopatii mitrale PDF
Valvulopatii aortice PDF

VALVULOPATIILE MITRALE

ANATOMIA NORMALĂ

Aparatul valvular mitral este o structură complexă, alcătuită din următoarele componente:

1. Țesutul valvular (reprezentat prin cele 2 cuspe mitrale)
2. Inelul mitral (joncțiunea atrio-ventriculară stângă)
3. Sistemul de suspensie a valvei, reprezentat de:

• cordajele tendinoase,
• mușchii papilari,
• miocardul ventricular stâng subiacent.

STENOZA MITRALĂ

            Stenoza mitrală (SM) este o valvulopatie ce realizeză obstrucția fluxului sangvin din atriul stâng în ventriculul stâng, realizând reducerea umplerii diastolice a VS.  Se clasifică în:

• SM primară - implică modificări morfologice ale aparatului valvular  mitral
• SM secundară/funcțională - morfologia aparatului mitral este intactă

Vizualizarea în incidenţă apical 4 camere cu Doppler color la nivelul valvei mitrale a unui jet diastolic turbulent (,,flacără de lumânare”) la nivelul orificiului valvular mitral (precum în figura de mai jos), trebuie să ridice suspiciunea de stenoză mitrală. Algoritmul de evaluare ecocardiografică a stenozei mitrale  este prezentat în figura de mai jos. A4C: apical 4 camere; A2C: apical 2 camere; AS: atriul stâng; ETE: ecografie transesofagiană; HTAP: hipertensiune arterială pulmonară; PHT: pressure half time sau timpul de înjumătăţire a presiunii dintre atriul stâng şi ventriculul stâng; PLAX: parasternal ax lung; PSAX: parasternal ax scurt; SM: stenoza mitrală; US: urechiuşa stângă; VM: valva mitrală.

STENOZA MITRALĂ REUMATISMALĂ

În faza inițială, îngroșarea și calcificarea cuspelor mitrale interesează marginea liberă a acestora, cu extindere ulterioară la nivelul panzei valvulare și aparatului mitral subvalvular. Fuziunea comisurilor este patognomonică pentru etiologia reumatismală, iar în cazul în care este simetrică, în parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale, se constată un orificiu diastolic central oval (deschidere ,,în gură de pește”). Doming-ul diastolic al cuspei mitrale anterioară este considerat cel mai specific semn ecocardiografic pentru stenoza mitrală reumatismală. Aspectul de ,,crosă de hochei” al cuspei mitrale anterioare se datorează: îngroșării marginii libere a cuspei mitrale anterioare şi doming-ului diastolic al acesteia. În figura de mai jos este o imagine de ecocardiografie transtoracică în incidenţă parasternal ax lung (stânga) și apical 4 camere cu zoom (dreapta) care arată aspectul valvei mitrale afectate reumatismal, cu mişcarea de tip crosă de hochei sau doming diastolic al cuspei anterioare. 1.STENOZA MITRALĂ DEGENERATIVĂ În cazul acestei etiologii, se constată calcificări de inel mitral posterior și în baza cuspelor mitrale, cu cruțarea comisurilor. Se asociază adesea cu afectarea valvei aortice de tip scleroză/stenoză aortică. 2.STENOZA MITRALĂ CONGENITALĂ Valva mitrală în parașută se caracterizează prin:

• atașarea cordajelor la nivelul unui singur mușchi papilar (localizat central, de obicei, care primește toate cordajele de la nivelul ambelor cuspe/ excentric cu multiple capete).
• cordajele sunt tipic scurte și îngroșate, rezultând restricția mobilității cuspelor și grade variate de stenoză.

Arcada mitrală se caracterizează prin:

• cordaje tendinoase absente/mici, îngroșate și fuzionate
• mușchi papilari elongați (atașați direct la cuspele mitrale)
• bandă de țesut fibros ce conectează vârful celor 2 mușchi pilieri și marginile celor 2 cuspe, rezultând o configurație de tip arcadă
• valva mitrală are aspect normal/ușor îngroșat

Incidențe recomandate: parasternal ax lung (mușchi pilieri elongați, atașați direct la cuspele mitrale), parasternal ax scurt la nivelul mușchilor pilieri (masă hiperecogenă între cei 2 muşchi pilieri) și apical 2 camere prin baleierea transductorului (configurația de tip arcadă). Al doilea pas este reprezentat de evaluarea severității stenozei mitrale (aria anatomică și funcțională a valvei mitrale; gradientul mediu). Prin planimetria valvei mitrale se determină aria anatomică, fiind considerată măsurătoarea de referință pentru evaluarea gradului SM. În figura de mai jos este prezentat modul de evaluare a stenozei mitrale prin planimetrie în ecografie transtoracică în bidimensional, incidenţa parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale; în prima imagine, cu ˮzoomˮ, aria este de 1.27 cm²; a doua imagine, fără ˮzoomˮ- nu este recomandată. Determinarea gradientului mediu se realizează prin trasarea anvelopei de Doppler continuu (precum în figura de mai jos). Fereastra recomandată este cea apicală (2 sau 4 camere), cu plasarea eșantionului Doppler continuu cât mai paralel cu fluxul (unghiul dintre fluxul turbulent și eșantionul Doppler <200, pentru a evita subestimarea gradientului). În prima imagine (din stânga) evaluarea se efectuează în ecocardiografie transtoracică (fluxul turbulent se apropie de sonda şi astfel, anvelopa – de culoare albă - este deasupra liniei orizontale). În a doua imagine, în ecocardiografie transesofagiană, fluxul trubulent se îndepărtează de sondă, de aceea, anvelopa - de culoare galbenă - este sub linia orizontală. Ambele anvelope permit măsurarea gradientului mediu ca parametru de cuantificare a severității stenozei mitrale. Aria funcțională a valvei mitrale se bazează pe determinarea PHT-ului (pressure half time), care reprezintă intervalul de timp (msec) necesar reducerii la jumătate a gradientului transmitral inițial, având o corelație inversă cu aria valvei mitrale. Modul de măsurare prin PHT a ariei funcţionale a valvei mitrale este redat în figura de mai jos. Incidența recomandată este apical 4 camere, unde eșantionul Doppler-ului continuu este plasat la nivelul celei mai mici deschideri a VM, iar PHT-ul se măsoară folosind panta de decelerare a undei E dominante (se măsoară la interfața alb-negru, acolo unde marginea pantei diastolice este clar definită, iar în caz de pantă bifazică se va utiliza cea mai lentă). În funcţie de valoarea PHT se poate estima severitatea stenozei mitrale. Clasificarea stenozei mitrale în funcție de severitate este în tabelul de mai jos.

	SM UȘOARĂ	SM MODERATĂ	SM SEVERĂ
Aria VM (cm2)	>1,5	1-1,5	<1
G mediu (mmHg)	<5	5-10	>10
Presiunea în artera pulmonară (mmHg)	<30	30-50	>50

REGURGITAREA MITRALĂ

Regurgitarea mitrală poate fi clasificată în:

• PRIMARĂ – aparatul valvular mitral (cuspe, cordaje) prezintă anomalii structurale
• SECUNDARĂ - cuspele mitrale sunt normale, însă ventriculul stâng este remodelat și disfuncțional.

Cea mai frecventă cauză de RM primară în țările dezvoltate este prolapsul/flail-ul de valvă mitrală. Tipul II Carpentier de RM poate fi subdivizat în funcție de severitatea mișcării excesive a valvei mitrale (evaluare in parasternal ax lung) în: prolaps mitral, ruptură de cordaj (flail) sau mişcarea de balonizare a valvei (billowing). Algoritmul de evaluare ecocardiografică a regurgitării mitrale este prezentat mai jos. A4C: apical 4 camere; A2C: apical 2 camere; Ao: aorta; AS: atriul stâng; ETE: ecografie transesofagiană; HTAP: hipertensiune arterială pulmonară; PHT: pressure half time sau timpul de înjumătăţire a presiunii dintre atriul stâng şi ventriculul stâng; PLAX: parasternal ax lung; PSAX: parasternal ax scurt; PISA: proximal isovelocity surface area – o metodă de cuantificare a regurgitării mitrale; RM: mitrală; SIA: sept interatrial; VC: vena contracta; VM: valva mitrală. Ecocardiografia permite clasificarea regurgitării mitrale conform Carpantier. Doppler-ul color are valoare diagnostică pentru regurgitarea mitrală (precum în figura de mai jos), fiind esențiale următoarele aspecte:

• RM ușoară este ,,fiziologică”, fiind decelată la aproximativ jumătate dintre persoanele sănătoase.
• Se recomandă utilizarea secțiunilor: parasternal ax lung şi scurt la nivelul VM, A4C, A3C, iar evaluarea RM presupune vizualizarea jetului turbulent din AS din cel puțin 2 secțiuni.
• Nu se va utiliza secțiunea A2C, deoarece se asociază cu risc de supraestimare a regurgitării mitrale.
• Jeturile excentrice sunt întotdeauna patologice, în timp ce jeturile centrale pot fi ,,fiziologice”/patologice.

Ecocardiografie transtoracică, incidenţă parasternal ax lung, cu Doppler color permite identificarea regurgitării mitrale semnificative, cu jet central, precum în figura de mai jos. Jetul în Doppler color permite măsurarea venei contracta (grosimea minimă a jetului de regurgitare mitrală), ce reprezintă un parametru de evaluare a severităţii regurgitării mitrale. Parametrii cantitativi derivați prin metoda PISA (proximal isovelocity surface area) se bazează pe studiul zonei de convergență (sau zona caracterizată de velocități egale). Se calculează următorii parametri: FR (fluxul regurgitant), AOR (aria efectiva a orificiului de regurgitare), VR (volumul regurgitant). Se va utiliza secțiunea A4C, iar în cazul RM din prolapsul de VM se poate apela și la secțiunea parasternal ax lung. În figura de mai jos, în apical 4 camere, cu zoom (mărire) este redat modul de măsurare a volumului regurgitant pe baza razei de convergență (PISA); raza de convergență este 12.5 mm.

VALVULOPATIILE AORTICE

 

ANATOMIA NORMALĂ

Valva aortică este o structură complexă, situată la joncțiunea dintre tractul de ejecţie al ventriculului stâng (TEVS) - delimitat de septul interventricular (SIV) membranos, valva mitrală anterioară și peretele anterior al VS, și rădăcina aortică (include inelul aortic, sinusurile lui Valsalva și joncțiunea sino-tubulară). Aparatul aortic valvular este alcătuit din:

• trei cuspe (foițe) cu formă semilunară, de mărime similară (cuspa dreaptă - CCD, cuspa stângă - CCS, cuspa noncoronară - CNC), separate prin trei comisuri (liniile de ,,întâlnire” ale cuspelor) – precum în figura de mai jos; aceasta prezintă schematic valva aortică normală în parasternal ax scurt la nivelul marilor vase în diastolă (imaginea din stânga) și sistolă (imaginea din dreapta).
• trei triunghiuri fibroase situate între cuspe;
• trei inele;
• peretele aortic.

Fereastra ideală pentru a evalua anatomia valvei aortice și mobilitatea, din punct de vedere al ecocardiografiei transtoracice (ETT), este parasternal stâng, incidențele parasternal ax lung și parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari (cu ,,zoom”).

ANOMALII CONGENITALE ALE VALVEI AORTICE

Bicuspidia aortică – reprezintă cea mai frecventă anomalie congenitală cardiacă, fiind rezultatul fuziunii anormale a 2 cuspe adiacente în timpul embriogenezei/septării anormale a unei cuspe primordiale mari. Valva bicuspă nu are capacitatea de a se deschide complet, astfel încât orificiul sistolic apare oval (aspect similar cu o minge de fotbal american, precum în figura de mai jos, imaginea din mijloc) la vizualizarea în parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari (cu ,,zoom”), comparativ cu deschiderea triunghiulară a unei valvei tricuspe. Figura de mai jos prezintă o imagine de ecocardiografie transesofagiană:

• În prima imagine, în apical 3 camere, mod M, se atestă închiderea asimetrică a cuspelor aortice;
• În a doua imagine, în ax scurt la nivelul marilor vase se evidenţiază forma ovalară a valvei în sistolă;
• În a treia imagine, în apical 3 camere cu zoom este prezent domingul sistolic al valvei aortice.

STENOZA AORTICĂ

Secțiunile recomandate pentru evaluarea valvulopatiei aortice sunt:

• parasternal ax lung (fereastra parasternal stâng)
• parasternal ax scurt la nivelul marilor vase (fereastra parasternal stâng)
• apical 3 sau 5 camere (fereastra apical)
• subcostal ax scurt la nivelul marilor vase (fereastra subcostal).

În funcție de locul obstrucției există mai multe tipuri de stenoză aortică: subvalvulară, valvulară și supravalvulară. Pentru evaluarea severității stenozei valvulare se folosesc 3 parametrii hemodinamici, precum în figura de mai jos:

• Velocitatea maximă a fluxului aortic (Vmax Ao; în figura de mai jos este 3,78 m/s) - este definită ca fiind cea mai mare viteză înregistrată în toate fereastrele ce permit evaluarea Doppler continuu (aspect ce va fi precizat în raportul ecocardiografic: apical 3 sau 5 camere; parasternal drept sau chiar suprasternal, uneori). VmaxAo se măsoară la limita dintre densitatea spectrală și semnalul negru (se trasează marginea externă a anvelopei de Doppler continuu pentru a obține gradientul mediu și VTI, cu evitarea semnalelor fine liniare).
• Gradientul transvalvular mediu - reprezintă media gradienților instantanei în timpul perioadei de ejecție și se obține automat, prin trasarea anvelopei de Doppler continuu ( în figura de mai jos este 36 mm Hg).
• Aria valvei aortice prin ecuația de continuitate (definită şi ca arie funcțională) - se calculează pe baza ecuației de continuitate, care se bazează pe principiul conservării maselor (debitul bătaie ejectat prin TEVS trece complet prin orificiul valvular). În figura de mai jos este 0,59 cm2.

Conform parametrilor obţinuţi în apical 5 camere, în figura de mai jos, stenoza aortică este cel mai probabil medie, fiind o discordanţă cu aria (sugestivă pentru o formă severă). În acest caz, după verificarea corectitudinii măsurătorilor (mai ales a diametrului inelului aortic), se poate efectua ecocardiografie transesofagiană şi/sau angioCT şi ulterior, eventual, ecocardiografie de stress, dacă funcţia sistolică a ventriculului stâng este diminuată. Calculul debitului bătaie al cordului este obligator în acest caz.

REGURCITAREA AORTICĂ

Insuficiența aortică presupune prezența unui flux retrograd  la nivelul valvei aortice în diastolă, și poate fi indusă de modificări ale cuspelor aortice (regurgitare primară/organică) sau de modificări la nivelul inelului aortic, radăcinii și/sau aortei ascendente (regurgitare secundară/funcțională). Examinarea ecocardiografică va începe cu vizualizarea directă a valvei aortice, a rădăcinii și a aortei ascendente, elemente ce pot oferi indicii indirecte pentru existența unei regurgitări aortice (de exemplu: prezența unei imagini de adiție la nivel valvular sugestivă pentru vegetație, deficit vizibil de coaptare a cuspelor aortice/lipsa de substanță la nivelul acestora, aorta ascendentă mult mai mare comparativ cu atriul stâng), însă stabilirea diagnosticului implică utilizarea tehnicilor Doppler (Doppler color, Doppler continuu, Doppler pulsat). Regurgitarea aortică se evaluează după algoritmul de mai jos. FEVS: fracţie de ejecţie a ventriculului stâng; GRP: grosimea parietală relativă. I.Examenul Doppler color Se recomandă utilizarea secțiunilor parasternale (rezoluție axială mai bună), și implică vizualizarea unui jet diastolic, turbulent, în tractul de ejecție al ventriculului stâng, cu cele 3 componente: zona de convergență (pe fața aortică), vena contracta (cea mai îngustă porțiune a jetului), jetul de regurgitare (în tractul de ejecţie al ventriculului stâng). În figura  de mai jos este prezentată prin ecocardiografie transtoracică în incidenţa parasternal ax lung cu zoom pe valva aortică o regurgitare aortică prin ectazie anulo-aortică. 1-zona de convergență (pe fața aortică); 2-vena contracta (cea mai îngustă porțiune a jetului); 3-jetul de regurgitare. Ao: aorta; VS: ventricul stâng. II.Examenul Doppler pulsat Este o altă metodă de a cuantifica severitatea regurgitării aortice. În figura de mai jos este o ecocardiografie transtoracică în incidenţa suprasternală care arată modul de măsurare a velocităților telediastolice la nivelul crosei aortice în Doppler pulsat (PW). III. Examenul Doppler continuu Examinarea cu Dopplerul continuu furnizează informații calitative și semicantitative. Se recomandă utilizarea incidențelor apical 5 sau 3 camere, iar în cazului jeturilor excentrice, fereastra parasternal drept. Se va obține o anvelopă pozitivă, holodiastolică de obicei, cu velocitate adesea între 3-5 m/sec. Se vor evalua:

1. Intensitatea semnalului anvelopei (parametru calitativ)
2. Durata anvelopei (parametru calitativ)
3. Rata de decelerare diastolică a jetului de regurgitare

Pe măsură ce gradul regurgitării aortice este mai important, presiunea diastolică aortică scade, în timp ce presiunea telediastolică din ventriculul stâng crește. Acest parametru reflectă rata de scădere a gradientului presional și de egalizare a presiunilor diastolice dintre aortă şi ventricul stâng. Severitatea regurgitării aortice va fi stabilită în funcție de valoarea PHT-ului (pressure half time  sau timpul de înjumătățire a presiunii).

• PHT < 200 msec – indică prezența unei regurgitări aortice severe (adesea acută/recent instalată). În regurgitarea aortică acută, anvelopa de Doppler continuu are aspect triunghiular (egalizarea rapidă a presiunilor dintre aortă şi VS).
• PHT > 500 msec – sugerează prezența unei regurgitări aortice ușoare.

În imaginea de mai jos este o ecocardiografie transtoracică în incidenţa apical 5 camere care atestă modul de măsurare a PHT în Doppler continuu (CW).PHT are valori între 599 şi 795 ms sugestive de o regurgitare aortică uşoară. Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

Date generale

              Cardiomiopatiile reprezintă afecțiuni primare ale miocardului, de etiologie necunoscută, caracterizate prin anomalii structurale și funcționale ale mușchiului cardiac în absența bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a valvulopatiilor și a bolilor cardiace congenitale suficient de severe pentru a determina anomaliile miocardice observate.

De-a lungul timpului, clasificarea cardiomiopatiilor a suferit diferite modificări, atât din punct de vedere al terminologiei, cât şi din punct de vedere al încadrării anumitor entităţi în categoria cardiomiopatiilor.

Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentru bolile miocardului şi ale pericardului al Societatii Europene  de Cardiologie grupează cardiomiopatiile în cinci fenotipuri morfologice şi funcţionale (figura de mai jos), fiecare dintre acestea fiind împărţit în forme familiale şi non-familiale care, la rândul lor, se clasifică suplimentar În funcţie de identificarea sau nu a defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologie implicat.

 

1.Cardiomiopatia hipetrofică

Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) reprezintă o afectare structurală și funcțională miocardică primitivă, caracterizată prin hipertrofia importantă a ventriculului stâng (HVS), în absența unui alt factor hemodinamic cum ar fi hipertensiunea arterială, stenoza aortică sau cordul atletului și prezintă risc crescut de moarte subită prin aritmii ventriculare maligne.

Figura 1 prezintă etapele de evoluţie din cardiomiopatia hipertrofică de la mutaţia genetică a sarcomerelor (prezentă la naştere) până la apariţia hipertrofiei ventriculare stângi şi anomaliilor de cinetică globală a ventriculului stâng. TEVS: tract de ejecţie a ventriculului stâng.

În prima parte a sistolei, curgerea anormală a fluxului de-a lungul septului hipertrofiat determină sucțiunirea cuspei mitrale anterioare în tractul de ejecție al VS, determinând obstrucție și regurgitare mitrală secundară. Obstrucţia tractului de ejecţie a ventriculului stâng în hipertrofia septală din cardiomiopatia hipertrofică implică prezența mişcării sistolice a valvei mitrale anterioare prin efectul Venturi.

Modul de realizare a obstrucţiei tractului de ejecţie a ventriculului stâng în hipertrofia septală din cardiomiopatia hipertrofică se poate observa în figura de mai jos. AS: atriu stâng; SAM (systolic anterior movement): mişcarea sistolică a cuspei anterioară a valvei mitrale către septul interventricular; VS: ventricul stâng.

Mai jos avem o ecocardiografie transtoracică în incidență apical 4 camere cu Doppler color în care se observă apariția concomitentă cu gradientul din tractul de ejecție a ventriculului stâng (săgeata) a regurgitării mitrale semnificative de tip excentric (jetul albastru din atriul stâng). 

Gradientul din ventriculul stâng poate fi măsurat în Doppler continuu, ascultator fiind necesară diferenţierea de suflul sistolic aortic din stenoza aortică. În imaginea de mai jos este redat modul de diferențiere a anvelopelor de regurgitare mitrală și a gradientului din cardiomiopatia hipertrofică obstructivă (stânga) versus anvelopa normală (dreapta). RM: regurgitare mitrală.

Deoarece în cardiomiopatia hipertrofică funcţia sistolică a ventriculului stâng determinată prin fracţia de ejecţie este timp îndelungat normală, se recomandă utilizarea tehnicilor de deformare miocardică de tip strain sau speckle tracking (precum în imaginea de mai jos).

Inițial în 2D și apoi 3D, această tehnică permite evaluarea mai rapidă și mai completă a funcției sistolice  a VS  prin analiza deformării longitudinale și radiale. În timp ce fracţia de ejecţie a VS apreciază funcția de pompă a VS, deformarea miocardică depinde de contractilitate și mai puțin de condițiile de pre sau postsarcină. De exemplu, dilatarea VS va permite o FE normală chiar dacă contractilitatea acestuia este redusă. Deformarea miocardică prin evaluarea „strain„ și „strain rate„ este recomandată la pacienții cu funcție sistolică aparent normală sau cu modificări de cinetică regională; permite detecția unei disfuncții sistolice longitudinale care apare înainte de disfuncția sistolică radială (evaluată prin fracţia de ejecţie a VS).

Incidențele uitlizate sunt apical 4, 2 și 3 camere sau parasternal ax lung rezultatul fiind reprezentat grafic și sub forma unui bull's eye (cu cele 16 segmente miocardice, apexul fiind al 17-lea).

Toate cele 3 incidențe trebuie achiziționate cu aceiași parametri de adâncime (depth), lărgime de sector (width) sau frame rate (obligator trebuie să fie >40 fps) la aproximativ aceeași frecvență cardiacă. Valori anormale pentru deformarea longitudinală globală – global longitudinal strain (GLS) < 20%.

Modificările fiziopatologice din această patologie vor genera simptomele din cardiomiopatia hipertrofică, care sunt redate în tabelul de mai jos.

2.Cardiomiopatia dilatativă

Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este cardiomiopatia caracterizată prin dilatarea VS sau a ambilor ventriculi, însoțită de disfuncție sistolică a VS, în absența condițiilor anormale de supraîncărcare de presiune sau volum (HTA, valvulopatii) sau a bolii coronariene care ar putea explica disfuncția sistolică globală.

Clasificare:

• CMD primară – mutație genetică, familială 30-40% cazuri;
• CMD secundară – toxică (alcool/drog indusă), virală, ischemică, infiltrativă/autoimună, boli neuromusculare, hemocromatoză;
• CMD idiopatică

Tablou clinic

Ventriculul stâng normal (nedilatat, fără remodelare) are formă de glont (elipsoidală). Aspectul ecografic al unui ventricul stâng normal (stânga) versus dilatat (dreapta) este redat în imaginile de mai jos, în apical 4 camere. Ventriculul dilatat se asociază şi cu regurgitare mitrală secundară centrală prin dilatarea inelului mitral sau excentrică, dacă etiologia este ischemică, de exemplu. AD: atriul drept; AS: atriul stâng; VD: ventriculul drept; VS: ventriculul stâng.

Aspectul ecocardiografic al cardiomiopatiei dilatative este redat în figura de mai jos. În incidenţa apical 4 camere (A4C) şi parasternal ax scurt (PAS) se observă ventriculul stâng dilatat, remodelat. AD: atriu drept; AS: atriu stâng; VS: ventricul stâng; VD: ventricul drept.

3.Cardiomiopatia restrictivă

Cardiomiopatia restrictivă (CMR) este caracterizată prin scăderea elasticității pereților ventriculari, ce conduce la o alterare a umplerii ventriculare în prezența unei grosimi normale a pereților și a unei funcții sistolice normale. Fiziologia restrictivă apare în prezența unor volume ventriculare sistolice și diastolice normale/reduse. Cardiomiopatia restrictivă este cea mai rară cardiomiopatie.

Etiologie

• Familiale (cu defect genetic cunoscut/nu):
• Boala Fabry, Gaucher, hemocromatoza ereditară, Niemann-Pick, boli de stocare a glicogenului, mucopolizaharidoze.
• Non-familiale:
• Infiltrative: amiloidoză, sarcoidoză;
• Noninfiltrativă: idiopatică, cardiomiopatia diabetică, slerodermia, miopatii miofibrilare;
• Endomiocardică: sdr. carcinoid, fibroză endomiocardică, idiopatic, sdr. hipereozinofilic, medicamente (serotonină, metisergid, ergotamină, busulfan, antracicline), iradiere toracică.

Amiloidoza cardiacă este cea mai frecventă formă de cardiomiopatie restrictivă întâlnită în practică; este o boală infiltrativă multisistemică cu depunere de fibrile polipeptidice liniare în interstiţiul miocardic. Ecocardiografia evidențiază:

• creşterea grosimii parietale a ventriculului stâng concentric/asimetric,
• îngroşarea septului interatrial, îngroşarea valvulară şi/sau a muşchilor papilari,
• aspectul granular strălucitor al miocardului (aspect tigrat),
• dilatarea atriului stâng sau biatrială,
• revărsat pericardic,
• disfuncţie diastolică de tip relaxare întârziată în fazele incipiente şi patem mitral restrictiv ulterior (în figura de mai jos),
• uneori creşterea grosimii peretelui ventricular drept.

Aspectul în Doppler pulsat (PW) a paternului mitral de tip restrictiv, cu E/A>2 şi timpul de decelerare a undei E scurt (<150 ms). Asociază şi TRIV< 60 ms şi  unda RA (reversul atrial) a fluxului venos pulmonar amplă. Evaluarea este efectuată în timpul unei ecocardiografii transtoracice (stânga) cât şi transesofagiană (dreapta).

Amiloidoză cardiacă în apical 4 camere este sugerată în imaginea de mai jos de către pereții ventriculului stâng şi drept infiltrați, cu grosime crescută, sept interventricular cu aspect tigrat, cavitatea mică a ventriculului stâng, sept interatrial îngroșat (în halteră), dilatare biatrială, decolare pericardică (mai vizibilă posterior de atriul drept), cordaj aberant medioventricular stâng. VS: ventricul stâng, AS: atriu stâng, AD: atriu drept, VD: ventricul drept

Din punct de vedere clinic pot exista o serie de manifestări de tip congestie, detaliate mai jos.

Pentru mai multe detalii sau întrebări suplimentare, vă așteptăm la ședințele cercului!

Definiție

Reprezintă tromboza acută completă/parțială a lumenului unei/mai multor artere coronare (modificate sau nu aterosclerotic) cu întreruperea fluxului de sânge care duce la ischemie și necroză miocardică.

Clasificare

Tabelul 1. Clasificarea sindromului coronarian acut. STEMI: ST elevated myocardial infarction (infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST); NSTEMI: non-ST elevated myocardial infarction (infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST).

Ecocardiografia

            Ecocardiografia are un rol foarte important în diagnosticul sindroamelor coronariene acute prin identificarea de tulburări de cinetică regională nou apărute (modificări ale grosimii sau îngroșării miocardului și deplasării endocardului): hipokinezie, akinezie, diskinezie. O cinetică segmentară normală înseamnă îngroşarea în sistolă a miocardului cu peste 50% mai mult decât grosimea în diastolă. Tulburările de cinetică identificate ecocardiografic trebuie interpretate întotdeauna în corelație cu simptomatologia clinică, biomarkerii cardiaci și electrocardiograma.

Ce urmărim?

1. Există o disfuncție regională/segmentară de contractilitate a miocardului?

Disfuncţia sistolică regională se va traduce într-o disfuncţie sistolică globală. Cinetica regională se analizează prin vizualizarea următorilor pereţi, în 3 din cele 4 incidenţe apicale:

• Apical 4 camere: septal, lateral.
• Apical 2 camere: inferior, anterior.
• Apical 3 camere: inferolateral, anteroseptal. Aceiaşi pereţi sunt şi în incidenţa parasternal ax lung (în care nu se văd segmentele apicale)

Figura 1. Reprezentarea teritoriilor de irigaţie coronariene în ferestrele ecocardiografice standard, apicale (partea de sus) şi parasternale ax scurt (partea de jos), cu variațiile anatomice posibile. ACD: artera coronară dreaptă; ADA: artera descendentă anterioară; ACx: artera cirumflexă.

Aprecierea funcției sistolice regionale a VS reprezintă o evaluare semicantitativă a funcției sistolice a VS, fiind necesară o bună experiență și  trebuie să conțină aprecierea funcției sistolice globale și regionale a VS prin FE a VS (preferabil evaluată prin metoda volumelor). De asemenea, este esenţial să se efectueze diferenţa între un infarct miocardic vechi şi unul nou prin aspectul miocardului (figura 2).

Figura 2. Peretele inferolateral este akinetic în incidenţa parasternal ax lung (stânga) şi parasternal ax scurt la nivelul muşchilor pilieri (dreapta). Aspectul miocardului (subţire, hipereogen) pledează pentru un infarct miocardic inferior vechi. Din colecţia personală a prof. dr. Floria M.

           2. Există complicații ale infarctului miocardic acut?

• Anevrismul de ventricul stâng
• Pseudoanevrismul de ventricul stâng

• Formarea de trombi la nivelul ventriculului (figura 3) 

Figura 3. Tromb apical pe o zonă de akinezie la un pacient cu infarct miocardic acut identificat la ecocardiografia transtoracică în incidenţă apical 4 camere. Din colecţia personală a prof. dr. Floria M.

• Regurgitarea mitrală de tip ischemic prin ruptura de mușchi papilar

Figura 4. Ecocardiografie transtoracică în incidenţă apical 4 camere modificat (spre 5 camere) la un pacient cu infarct miocardic inferior acut complicat cu ruptură de cordaj a cuspei mitrale posterioară şi regurgitare mitrală excentrică severă. Din colecţia personală a prof. dr. Floria M.

1. Care este prognosticul pacientului cu infarct miocardic acut?

Parametrii sugestivi pentru un prognostic nefavorabil sunt:

• FEVS<25%;
• Diametrul telediastolic al VS>65 mm;
• Volumul AS > 31 ml/m2;
• Pattern diastolic de tip restrictiv (E/e’>15);
• TAPSE <14 mm;
• Absența rezervei contractile la ecocardiografia de stres cu pereți subțiri (<5 mm);
• Apariția regurgitărilor mitrale sau tricuspidiene (cu hipertensiune pulmonară asociată).

Mai multe detalii vor fi discutate mai pe larg la ședințele cercului.

Pericardul reprezintă o structură alcătuită din 2 foițe: pericard viceral-seros, care se reflectă la baza cordului și se continuă cu pericardul parietal-fibros. Între aceste două foițe se găsește cavitatea pericardică ce conține o cantitate minimă de lichid seros, vizibil mai ales posterior la nivelul joncțiunii dintre atrii și ventriculi.

Rolurile pericardului

Fixarea cordului la mediastin

Protecție antiinfecțioasă

Rol secretor (prostaglandine)

Rol mecanic pentru facilitarea mișcărilor cordului

Prezintă chemo- și mecanoreceptori (funcție reflexă)

 

ETIOLOGIA PERICARDITELOR

DEFINIȚII ȘI CRITERII DIAGNOSTICE ALE DIVERSELOR TIPURI DE PERICARDITE

MANIFESTĂRILE CLINICE ŞI ELEMENTELE EXAMENULUI CLINIC DIN PERICARDITA ACUTĂ

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI ÎN EVALUAREA PERICARDITELOR 

TAMPONADA CARDIACĂ

               Reprezintă o afecțiune amenințătoare de viață cauzată de acumularea intrapericardică rapidă (a unei cantități mici) sau lentă (a unei cantități mai mari) de lichid, sânge, gaz ca urmare a inflamației, traumatismelor, rupturii miocardice post-IMA, disecție de aortă, etc.

ELEMENTELE DE DIAGNOSTIC CLINIC, ELECTROCARDIOGRAFIC ŞI RADIOLOGIC DIN TAMPONADA PERICARDICĂ

Evaluarea ecocardiografică este și aici esențială pentru a identifica localizarea, dimensiunea și impactul hemodinamic al revărsatului. Semnele ecocardiografice de tamponadă includ:

1. Aspectul de swinging heart (frecvent în cazul unui revărsat de mari dimensiuni)

2.Colaps sistolic prelungit al peretelui liber AD (întâlnit și în cazul revărsatelor medii și mari)- o durată de peste 1/3 din durata ciclului cardiac sugerează tamponada cardiacă

3.Colaps diastolic al peretelui liber VD

4.Mișcare anormală a SIV către VS în inspir (septal bounce)

5.Diametrul VCI >20mm și reducerea sub 50% a diametrului în inspir profund

6.Diametrul crescut al venei cave inferioare („pletora„) este o semn de presiune crescută în atriul drept și apare atât de tamponada cardiacă cât și în pericardita contrictivă.

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

Ce reprezintă sindromul aortic acut?

Sindromul aortic acut este un termen care reunește 3 patologii: disecția de aortă (spontană sau iatrogenă), hematomul intramural, ulcerul aortic aterosclerotic penetrant.

              1.CUM SE DEFINEȘTE DISECȚIA DE AORTĂ?

Se definește prin ruptura intimei, disecția mediei cu propagare antero (în sensul fluxului sanguin) sau retrogradă (opus fluxului). Consecutiv se formează un lumen fals şi unul adevărat care pot comunica.

Cum se clasifică aceasta?

• Clasificarea Stanford împarte disecțiile în:

Tip A – implică aorta ascendentă,

Tip B –  nu implică aorta ascendentă.

• Clasificarea de Bakey conține mai multe subclase:

I – disecția aortei ascendente, crosei și aortei descendente,

II – disecția se rezumă doar la aorta ascendentă,

III – disecția se rezumă doar la aorta descendentă (de la artera subclavie stangă).

Figura de mai jos prezintă clasificarea Stanford și DeBakey în funcție de extinderea disecției aortice [conform 2014 ESCGuidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal 2014; 35: 2873–2926].

Ce identificăm prin ecocardiografia transtoracică?

Diagnosticul ecografic al disecției de aortă are în centru vizualizarea faldului (flap) intimal în lumenul aortei - o structură liniară ecodensă, cu o mișcare independentă, separând lumenul fals de cel adevărat.

În figura de mai jos avem o ecografie transtoracică în secțiune subcostală ce are în centru aorta abdominală proximală, cu disecție de tip B. În figura centrală, imaginea ecoliniară reprezintă faldul de disecție. Figura din stânga jos examenul Doppler color arată prezența fluxului în ambele lumene, cu velocități mai mari în lumenul inferior (culoarea galben arată tulburenţă prin vitezele mari ale sângelui). Dopplerul pulsat confirmă velocitățile mai mari în lumenul inferior.

De ce folosim  și ecocardiografia transesofagiană?

Ecografia transesofagiană rămâne un instrument diagnostic major în diagnosticul disecției de aortă, cu o specificitate și sensibilitate de 98 respectiv 95%. Pune diagnosticul de certitudine prin vizualizarea faldului de disecție, cu același aspect din ecocardiogarfia transtoraccică, de structură liniară, ecogenă, mobilă, ce separă cele 2 lumene. În figura de mai jos, în imaginea din stânga, este o disecție acută de tip A vizualizată prin ecocardiografie transesofagiană, aorta fiind secţionată în ax lungitudinal. Se observă ruptura intimală apropiată de valvele aortice, iar în Doppler color există o comunicare între lumenul adevărat și lumenul fals (poarta de intrare). În imaginea din dreapta este o disecție aortică de tip B cu anevrism de lumen fals (mai mare, jos) şi lumen adevărat (mai mic, sus). Din colecţia personală a Prof. dr. Floria Mariana.

             2. CE PRESUPUNE HEMATOMUL INTRAMURAL?

Presupune formarea unui hematom în stratul median al peretelui aortic, fără evidență de flad intimal sau lumen fals.

Cum poate fi vizualizat ecocardiografic?

 Hematomul este vizualizat ca o îngroșare circulară sau crescentică cu dimensiuni de peste 5 mm. Alte caracteristici sunt un lumen aortic excentric și deplasarea calcificărilor intimale.  Prin definiție nu există flux activ în interiorul ”lumenului” și nu se obiectivează niciun punct de comunicare cu lumenul adevărat. In figura de mai jos este o ecografie transesofagiana (aorta descendentă toracică în incidență ax scurt) cu o imagine clasică crescentică a hematomului intramural. Din colecţia personală a Prof. Dr. Floria Mariana.

             3.CUM APARE ULCERUL AORTIC PENETRANT??

În ulcerul aortic penetrant o leziune aterosclerotică perforează lamina elastică internă până în medie. Reprezintă practic  o ulcerație a unei plăci aterosclerotice și se poate complica cu pseudoanevrism, ruptură aortică sau formare ulterioară de anevrism. Pot fi unice sau multiple cu dimensiuni variind de la 5 la 30 mm. Sunt mai frecvent localizate în porțiunea medie și distală a aortei descendente.

Cum îl putem identifica ecocardiografic?

Aspectul ecografic este de ”crater” sau buzunar, cu margini neregulate, pe un vas cu modificări aterosclerotice.

Pentru mai multe detalii vă invităm la ședințele cercului! 

Ce este trombembolismul pulmonar?

Trombembolismul pulmonar (TEP) este o afecțiune cardiovasculară acută, a treia ca frecvență după infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral. Este cauzată de ocluzia trombotică a arborelui pulmonar și se asociază cu risc crescut de mortalitate dar și cu complicații pe termen lung.

Ce date ne oferă ecocardiografia în cazul unui pacient cu TEP?

            Ecocardiografia transtoracică nu este metoda gold standard (reperul) pentru diagnosticul TEP. Deoarece TEP acut determină supraîncărcarea de presiune a ventriculului drept cu disfuncție secundară a acestuia, ecocardiografia evaluează, în fapt, consecințele TEP-ului asupra hemodinamicii cavităților drepte, în consecință, atunci când realizăm un examen ecocardiografic, este important de reperat structurile care se regăsesc în mod normal sau excepțional la nivelul cavităților drepte dar și funcționalitatea ventriculară dreaptă (dilatarea ventriculului drept, aplatizarea diastolică a septului interventricular și bombarea acestuia spre ventriculul stâng, regurgitarea tricuspidiană secundară, alterarea cineticii ventriculului drept – disfuncția sistolică- Semnul McConnell).

În figura de mai jos, prin ecocardiografie transtoracică în incidenţa apical 4 camere s-a măsurat diametrul bazal al ventriculului drept; se observă dilatarea ventriculului drept  (vizual fiind mai mare decât cel stâng), valoarea diametrului bazal fiind peste 40 mm (limita considerată normal pentru acest diametru).

Tot prin ecocardiografie transtoracică în incidenţa apical 4 camere, în imaginea de mai jos, se observă un ventricul drept dilatat şi regurgitare tricuspidiană vizibilă cu Dopplerul color (jetul albastru la nivelul valvei tricuspide în imaginea din dreapta).

Un indiciu important în embolia pulmonară este semnul McConnell. În figura de mai jos în ecocardiografie transtoracică în incidenţa subcostală este prezent acest semn. AD: atriu drept; AS: atriu stâng; VS: ventricul stâng.

Vizualizarea directă a trombilor la nivelul cavităților drepte (numiți și trombi în tranzit) sau la nivelul arterelor pulmonare este un eveniment rar, dar confirmă diagnosticul și este asociată cu risc crescut de mortalitate.

La un pacient cu dispnee acută examinarea prin ecocardiografie transtoracică în incidenţa apical 4 camere a pus în evidenţă un tromb la nivelul septului interatrial care traversează valva tricuspidă. AD: atriu drept; SIA: sept interatrial; VD: ventriculul drept; VS: ventricul stâng.

Autor: Dr. IOANA-DENISA CRAMBA - M.R. Medicină Internă

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

Ce este hipertensiunea pulmonară?

Hipertensiunea pulmonară (HTP) se definește prin creșterea presiunii arteriale pulmonare (PAP) medii ≥ 25 mmHg, în repaus, determinată invaziv prin cateterism cardiac. Recent, în ghidul european din 2022  s-a propus limita de 20 mmHg.

Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) se caracterizează prin prezența HTP de tip precapilar, definită prin PAP medie ≥ 25 mmHg (20 mmHg), presiunea capilară blocată (PCB) ≤ 15 mmHg și rezistența vasculară pulmonară ≥ 3 unități Wood (uW), în absența altor cauze de HTP precapilară, precum afecțiunile respiratorii, HTP tromboembolică cronică sau HTP multifactorială.

Cum apare hipertensiunea pulmonară?

HTP este complexă și insuficient elucidată în prezent, incluzând atât factori genetici, cât și factori de mediu care afectează structura și funcția circulației pulmonare.

Din punct de vedere patogenic, în apariția HTP sunt implicate o serie de mecanisme moleculare și celulare care determină un dezechilibru între vasoconstricție și vasodilatație, proliferare celulară și remodelarea peretelui arterial respectiv apariția trombozelor în situ.

Există o serie de factori de risc, precum agenții anorexigeni de tipul aminorex, fenfluramină și dexfenfluramină despre care există dovezi din serii de cazuri că determină HTP, similară sub aspect patologic și clinic cu HTAP idiopatică. De asemenea, în ultimii ani sunt comunicate cazuri de apariție a HTAP la pacienți tratați cu inhibitori de tirozin kinază (dasatinib, bosutinib), antivirale directe noi utilizate pentru tratamentul hepatitei C (sofosbuvir) sau terapii utilizate în bolile autoimune reumatismale (leflunomidă).

Cum se clasifică hipertensiunea pulmonară?

Foarte utilă din punct de vedere clinic pentru aprecierea severității bolii este clasificarea funcțională a HTP, ce corespunde clasificării NYHA pentru insuficiența cardiacă (tabelul 1).

Tabelul 1. Clasificarea funcțională a HTP (OMS/NYHA) (după Ginghină, 2020).

Clasa	Descriere
I	Pacienții cu HTP la care nu există o limitare a capacității de efort : activitatea fizică obișnuită nu determină dispnee, fatigabilitate, durere toracică sau presincopă.
II	Pacienți cu HTP la care există o limitare ușoară a capacității de efort; nu există simptomatologie de repaus, iar activitatea fizică obișnuită determină dispnee, fatigabilitate, durere toracică/presincopă.
III	Pacienți cu HTP la care există o limitare marcată a capacității de efort; nu există simptomatologie de repaus, dar activitatea fizică mai mică decât obișnuită determină dispnee, fatigabilitate, durere toracică/ presincopă.
IV	Pacienți cu hipertensiune pulmonară care nu sunt capabili să efectueze activitate fizică și care pot avea semne de insuficiență cardiacă dreaptă în repaus; dispneea și/sau fatigabilitatea pot să fie prezente în repaus și sunt crescute de orice activitate fizică.

 

Cum ne ajută ecocardiografia?

Independent de etiologia subiacentă, HTP duce la supraîncărcarea presională și disfuncția ventriculului drept, modificări hemodinamice ce pot fi detectate prin ecocardiografie .

Ecocardiografia însă doar sugerează diagnosticul de HTP, pentru confirmarea lui fiind necesar și obligatoriu cateterismul cardiac drept. Având în vedere natura heterogenă a HTP și geometria particulară a VD, nu există un singur parametru ecocardiografic care să descrie în mod fiabil morfologia, funcția VD, ori etiologia HTP.

Prin urmare, o evaluare ecocardiografică cuprinzătoare în cazul suspiciunii HTP include estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară (PAPs) și detectarea altor semne suplimentare care sugerează HTP. Parametrii ecocardiografici de evaluare a hipertensiunii pulmonare recomandaţi de ghidul Societății Europene de Cardiologie în 2022 (ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, Humbert et al.) sunt incluşi în figura de mai jos.

Pe baza regurgitării tricuspidiene, atunci cînd este prezentă, se poate calcula gradientul de presiune sistolică dintre VD și atriul drept (AD) prin Doppler continuu – precum în figura de mai jos. Pe anvelopa dată de regurgitarea tricuspidiană în Doppler continuu (CW), se calculează viteza maximă folosind această valoare în ecuația Bernoulli (ΔP=4VRT²).

La valoarea gradientului dintre ventriculul drept (VD) şi atriul drept - AD (calculat atunci când există o regurgitare tricuspidiană) se va adăuga valoarea presiunii din atriul drept (evaluat în funcţie de dimensiunea şi colapsul venei cave inferioare (VCI) conform recomandărilor de mai jos) se obține valoarea PAPs.

Estimarea presiunii din AD se efectuează pe baza mărimii venei cave inferioare şi a colapsului în inspir, astfel:

• normal < 5 mm Hg când VCI≤21 mm și se colabează peste 50%;
• între 5 și 10 mm Hg dacă VCI>21 mm (dilatată) și se colabează peste 50%;
• între 10 și 20 mmHg dacă VCI>21 mm, iar colapsul este mai mic de 50%.

O vena cavă inferioară dilatată cu absența colapsului inspirator este reprezentată în figura de mai jos.

La valoarea estimată a presiunii din atriul drept se va adăuga gradientul VD-AD pentru calculul PAPs.

Ecocardiografic există și semne indirecte de hipertensiune arterială pulmonară (HTP) prezentate mai jos.  

În figura următoare este reprezentat modul de măsurare a raportului timp de preejecție/timp de ejecție pulmonară în incidența subxifoidian ax scurt. Se observă scurtarea timpului de preejecție la 92 ms și implicit a raportului sub 0,35 precum și prezența incizurii (notch) pe anvelopa fluxului pulmonar.

La un pacient cu hipertensiunea pulmonară (HTP) poate apare septul interventricular paradoxal precum în figura de mai jos. VD: ventricul drept, VS: ventricul stâng.

În egală măsură, suprasolicitarea volemică sau presională severă şi de lungă durată a ventriculului drept la pacientul hipertensiv  poate determina aplatizarea septului interventricular, ventriculul stâng dobândind forma literei D. VS: ventricul stâng, VD: ventricul drept.

Prezența lichidului pericardic la pacienții cu hipertensiune pulmonară este un factor prognostic negativ.

Ecocardiografia este singura metodă noninvazivă de cuantificare a PAPs. Metoda de referință în evaluarea hipertensiunii pulmonare și a mecanismului său de apariție (prin măsurarea presiunii capilare pulmonare) este cateterismul drept. De aceea, o valoare ecocardiografică a PAPs≤36 mm Hg semnifică HTP improbabilă (fiind necesari și alți parametri ecografici ce sugerează HTP), între 36 mm Hg și 50 mm Hg, HTP posibilă și peste 50 mm Hg HTP probabilă.

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

Ce este endocardita infecțioasă?

Este o infecție microbiană a suprafeței endoteliale a inimii determinată de o bacteriemie (cel mai frecvent, cu punct de plecare oral) cu implicare valvulară, caracterizându-se prin prezența vegetației.

Când suspicionăm prezența endocarditei infecțioase?

Pacienții la care suspiciunea este crescută sunt cei cu proteze valvulare, boli cardiace congenitale, endocardită în antecedente, cu suflu nou apărut, febră neexplicată cu durata mai mare de 48 de ore, cu o nouă tulburare de conducere sau cu evenimente embolice. Criteriile Duke stau la baza unui diagnostic cert sau posibil de endocardită.

Ce informații obținem prin efectuarea ecografiei transtoracice?

1.Confirmarea prezenței vegetației caracteristice.

Ecografia transtoracică rămâne de elecție ca prim test diagnostic la pacienții cu risc intermediar de endocardită infecțioasă.

Deși tipic atașate de valve, vegetațiile pot fi, de asemenea, atașate de cordaje, pereții cavităților cardiace (endocardul ventricular sau aortă, impactate de leziuni de jet), sau corpi străini precum sonde de stimulare, proteze valvulare. Sunt caracteristice prezența mobilității largi şi a oscilațiilor datorate jetului cu velocități crescute, lipsa mobilitătii fiind un contraargument pentru endocardită şi obligând la diagnostice alternative. Situsurilor unde se pot localiza vegetațiile mai frecvent sunt reprezentate în figura de mai jos. RV: atriu drept; RV: ventricul drept; LA: atriu stâng; LV: vetricul stâng; IVC: vena cavă inferioară; Ao: aortă.

În cazul endocarditei pe valva aortică, o masă atașată de versantul ventricular al valvei cu mișcare independentă și care prolabează în diastolă în tractul de ieșire este diagnostică pentru vegetație. În cazul endocarditei pe valva mitrală, criteriile diagnostice sunt: mișcarea rapidă independentă a unei formaţiuni situată pe versantul atrial, prolapsul în atriu stâng în sistolă și disfuncția valvulară.

În figura de mai jos este o ecocardiografie transesofagiană în incidenţă apical 3 camere cu zoom şi se poate observa o formațiune ecodensă aortică atașată de foița valvulară noncoronară cu trecere în tractul de ejecție al ventriculului stâng în diastolă (în stânga) şi care antrenează o regurgitare aortică semnificativă (în dreapta).

2.Evidențierea prezenței endocarditei infecțioase complicate.

Ecocardiografia aduce informații valoroase și în ceea ce privește complicațiile endocarditei infecțioase cum ar fi: abces (arie perivalvulara ingroșată, neomogenă, cu aspect ecodens), pseudoanevrism (spațiu perivalvular pulsatil ecofree cu flux Doppler detectabil), perforație (întreruperea continuității țesutului endocardic), fistulă (comunicarea între două cavități vecine printr-o perforație), anevrism valvular (proeminență saculară a țesutului valvular).

Ecocardiografia transesofagiană pune mai uşor diagnosticul de endocardită. În figura de mai jos, în imaginea din stânga, într-o incidență medioesofagiană ax scurt se observă o îngroșare și ecolucență a rădăcinii aortei în regiunea cuspei coronare stângi și non-coronare. În imaginea din dreapta,  în incidență medioesofagiană ax lung se vizualizează extensia abcesului de la răcăcina aortei la aorta ascendentă. RA: atriu drept; RV: ventricul drept; LA: atriu stâng.

3.Formularea diagnosticului diferențial.

Endocardita implică efectuarea unui diagnostic diferenţail cu endocardita verucoasă, endocardita marantică, fibroelastomul, excresecenţe Lambl (strands), calcificarea de inel mitral, tromboză de proteză valvulară. Ecografia transtoracică şi transesofagiană poate orienta diagnosticul spre cel corect utilizând o serie de caracteristici. Endocardita verucoasă se întâlnește la 43% din pacienții cu lupus eritematos sistemic, în special pe marginea liberă a cuspelor mitrale. Fibroelastomul este o tumoră benignă primordial cardiacă, localizat valvular, dar în aval, pe versantul aortic al valvei aortice, respectiv versantul ventricular al valvei mitrale.) Calcificarea de inel mitral nodulară sau grosieră este vizibilă la ecografia transtoracică în parasternal ax lung ca o formațiune hiperecogenă, densă, la nivelul inelului mitral posterior (săgeata albă) sau în parasternal ax scurt ca o ecodensitate în forma literei C.

Autor: Dr. IOANA-DENISA CRAMBA - M.R. Medicină Internă

Pentru mai multe detalii sau întrebări, vă așteptăm la ședințele cercului!

Ecocardiografia transtoracică (ETT) şi, mai ales cea transesofagiană (ETE) joacă un rol esenţial la pacienţii cu AVC sau accident ischemic tranzitor (AIT) sau embolii sistemice (renale, mezenterice, splenice, etc.

Cordul reprezintă o sursă majoră de emboli. Aceasta poate fi constituită din :

- trombi, fragmente de plăci de aterom, fragmente tumorale, vegetații infectate sau marantice, calcificări de cauză reumatică sau degenerativă.

A.Surse cu risc major de infarct cerebral:	B.Surse cu risc minor sau neclar de infarct cerebral:
v  Trombi intracardiaci in atriu/auricul stang => fibrilație atrială, flutter atrial, tromboza auriculului in ritm sinusal Trombi intraventriculari stang în cardiopatie, cardiomiopatii v  Endocardita v  Tumori intracardiace v  Ateromatoza arcului aortic	·         Contrast spontan ecocardiografic ·         Prolaps valvă mitrală ·         Afecțiuni ale septului interatrial ·         Calcificare valvă mitrală/aortică

A.Surse de embolie cardiacă cu risc major

1.Fibrilația atrială

 Fibrilația atrială reprezintă cea mai frecventă aritmie cardiacă fiind o afecțiune cronică progresivă.

Tromboembolismul reprezintă o complicație frecventă a fibrilației atriale. Trombul este localizat în majoritatea cazurilor la nivelul auriculului stâng. Principiile fundamentale ale trombogenezei ţin de triada lui Virchow (hipercoagulabilitate, modificări hemodinamice, leziune endotelială).

Fibrilația atrială poate fi valvulară sau non-valvulară. Fibrilaţia atrială valvulară presupune prezența stenozei mitrale reumatice (moderată/ severă) sau a valvelor mecanice (deci, fără valvele bio-protetice sau plastia valvei mitrale).

Fibrilaţia atrială determină o creștere a riscului de tromboembolism și AVC. Pentru evaluarea acestuia se utilizează scorul CHA2DS2-VASc, bazat doar pe variabile clinice.

2.Tromboza intracardiacă 

Cea mai frecventă localizare a trombozei este auriculul stâng (rar, atriul stâng) sau ventriculul stâng, fiind concomitenta cu prezenta stenozei mitrale sau a fibrilatiei atriale.

Imagistic se evidențiază ecocardiografic, contrast spontan adică prezența de ecodensități dinamice, asemănătoare fumului (figura de mai jos), vizibile atât în atriul şi urechiuşa stângă cât şi în ventriculul stâng.

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul sau excluderea trombozei atriale/auriculare stângi, fiind utilă la evidenţierea factorilor de risc trombembolic.

În figura de mai jos este o imagine de ecocardiografie transesofagiană care atestă un status pro-trombotic şi tromb în urechiușa stângă (săgeata). Incidenţa este ax scurt la nivelul marilor vase, la nivel esofagian mediu. A: aorta; AD: atriu drept; AS: atriu stâng;  VPSS: vena pulmonară superioară stângă; US: urechiuşa stângă.   

3.Infarctul miocardic recent

 Boala cardiacă ischemică, în special infarctul miocardic anterior, reprezintă o sursă importantă de formare a trombilor la nivelul ventriculului stâng. La acest nivel trombii au aspect de mase eco-dense în cavitatea ventriculului stâng, adiacentă unui miocard anevrismal sau a unui segment ventricular care se contractă anormal. În figura de mai jos se poate observa un tromb apical ventricular stâng vizualizat prin ecocardiografie transtoracică incidenţa apical 4 camere modificată. În zona apexului peretele pare mai subţire, sugerând o zonă afectată de infarct miocardic.

4.Cardiomiopatii

Cardiomiopatiile reprezintă un grup de boli ale miocardului care afectează funcția mecanică sau electrică. Acestea se clasifică în: cardiomiopatie dilatativă, hipertrofică sau restrictivă, cardiomiopatia aritmogenă, precum şi cardiomiopatia de stres.

5.Afecțiuni valvulare

Afecțiunile valvelor native pot determina embolie pulmonară, dar și embolie sistemică, iar embolul poate fi un tromb, vegetație infecțioasă/non-infecțioasă sau resturi calcificate.

In endocardita trombotica nonbacteriana vegetatiile pot afecta atât valvele cardiace native intacte cât și deteriorate, cordaje tendinoase și endocard.

Emboliile cerebrale sunt o complicație frecventă a endocarditei infecţioase și sunt o consecință a migrării vegetațiilor valvulare infectate în arterele cerebrale.

6.Mase intracardiace

Tumorile cardiace sunt rar prezente. Imagistica cardiaca =>  confirmarea diagnosticului + precizarea locului de implantare, invazia locală, recidivă tumorală/tumoră multiplă. Metoda optima folosita este ecocardiografia.

Masele cardiace frecvent intalnite sunt mixomul si fibroelastomul papilar. Mixomul prezinta  localizarea in atriul stang, la nivelul septului interatrial si poate produce embolii sistemice prin trombii atasati sau fragmente tumorale. Fibroelastomul papilar prezintă un pedicul localizat în punctul de coaptare a cuspelor mitrală sau aortică si poate produce, de asemenea, fenomene embolice.

În figura de mai jos, în ecocardiografie transtoracică incidenţa parasternal ax lung se observă o formaţiune ataşată de un cordaj al valvei mitrale. La examenul anatomopatologic s-a dovedit a fi un fibroelastom papilar.

7.Ateromatoza arcului aortic

Plăcile aterosclerotice sunt o manifestare generală a aterosclerozei și sunt asociate cu factorii de risc predispozanți pentru aceasta: HTA,DZ, vârsta înaintată, hipercolesterolemia, fumatul.

Materialul embolic poate fi constituit din plăci aterosclerotice sau tromboemboli => AIT, AVC, tromboembolism periferic.

B.Surse cardiace de embolie cu risc minor sau neclar

1.Anevrismul de sept interatrial  interesează septul interatrial din zona fosei ovale sau pe toată lungimea. Acesta poate fi diagnosticat în ecocardiografie transtoracică sau transesofagiană utilizând Dopplerul color sau prin ecocardiografie de contrast, cu ser salin intravenos (care permite şi depistarea unui foramen ovale patent – FOP).

2.Prolapsul de valva mitrala este o degenerare mixomatoasă a țesutului valvular. La ecografia transtoracică se prezintă ca o excursie de peste 2 mm a valvei mitrale în sistolă (sindrom de valvă floppy), prin mișcarea foițelor valvei mitrale în atriul stâng. Aceasta se poate asocia cu regurgitare mitrală.

3.Contrast spontan ecocardiografic

Se corelează cu formarea de trombi si accidente trombembolice. Acesta este determinat de fluxul sanguin lent, are aspect de ,,fum de țigară’’ și prezintă ecogenitate crescută. Contrastul spontan se clasifică în grade de severitate intre 0-4, fiecare având caracteristicile specifice.

4.Calcificarea valvei mitrale este calcificarea fibroasă cronică inflamatorie a valvei mitrale. Imagistica multimodală cu ecocardiografie 2D şi 3D sau CT determină localizarea și extinderea calcificării și ajută la ghidarea strategiilor terapeutice.

Pentru mai multe detalii sau întrebări suplimentare, vă așteptăm la ședințele cercului!